Manifestaciones cardiacas en la Distrofia Muscular Facioescapulohumeral (FSHD)
Antonio Vaquero MD. PhD.
Artículo publicado en el Boletín FSHD-Spain n.º 17, diciembre 2022, páginas 15-27

Resumen

Realizamos una revisión de las manifestaciones cardiacas en pacientes con distrofia muscular facioescapulohumeral (FSHD). Se describen los antecedentes históricos de los trastornos cardiacos en FSHD. Se analizan las alteraciones del electrocardiograma, los trastornos de la conducción del impulso cardiaco y las arritmias. Se reseñan las miocardiopatías en FSHD y los estudios de anatomía patológica realizados. Se analiza las técnicas diagnósticas: EEG, ecocardiografía, ecocardiografía speckle-tracking bidimensional, tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y resonancia magnética cardiovascular (RMC).

Desde la descripción original de la FSHD por Landouzy y Dejerine de 1884 a 1886 y hasta la publicación de Stevenson et al. 1990, donde se informa de la primera evidencia de compromiso cardíaco en la FSHD, se consideraba que la afectación cardiaca no formaba parte de la enfermedad. Entre los años 1965 a 1973, con anterioridad a disponer del estudio genético molecular para el diagnóstico, se informó de 3 pacientes con parálisis auricular permanente que hoy se consideran casos de distrofia muscular de Emery-Dreifuss (EDMD).

A partir de 1990, se han publicado numerosos estudios que confirman la presencia de manifestaciones cardiacas en FSHD, principalmente relacionadas con alteraciones en el sistema de conducción y arritmias. También se han descrito algunos casos de miocardiopatía hipertrófica y más raramente miocardiopatía dilatada. Los estudios histológicos realizados en autopsias o biopsias de miocardio revelan fibrosis miocárdica focal e infiltración grasa como posible sustrato patológico de las alteraciones de la conducción y de la miocardiopatía. Estos hallazgos pueden ser detectados mediante la tomografía computarizada por emisión de fotón único con talio-201 (SPECT Tl -201) y la resonancia magnética cardiovascular (RMC).

La manifestación cardiaca más prevalente en FSHD es el bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His (BIRD), lo presentan aproximadamente un tercio de los pacientes. El bloqueo auriculoventricular completo, habitualmente asintomático un 4%. Las arritmias supraventriculares, habitualmente asintomáticas, se pueden encontrar en aproximadamente entre el 5% al 12% de los pacientes. Las manifestaciones graves son raras y se expresan como arritmias sintomáticas y miocardiopatía hipertrófica. El prolapso de la válvula mitral tiene una prevalencia muy superior a la población general. La disfunción del sistema autonómico cardiaco con ligero aumento de la actividad simpática y una disminución en la actividad parasimpática puede estar presente en pacientes con FSHD. La miocardiopatía estructural se considera poco prevalente en FSHD, sin embargo, esta percepción puede cambiar con la introducción de nuevas técnicas diagnósticas como la ecocardiografía speckle-tracking bidimensional y la resonancia magnética cardiovascular (RMC) que son capaces de detectar alteraciones cardiacas subclínicas en pacientes con FSHD.

No se ha observado una correlación clara entre la gravedad de la debilidad muscular ni del tamaño de la deleción del fragmento EcoRI 4q35 con la presencia de alteraciones cardíacas, lo que impide la predicción de una posible afectación cardiaca en pacientes con FSHD.

La recomendación actual de estudio y seguimiento cardiológico a los pacientes FSHD es realizarlo solamente en los pacientes con síntomas o signos de enfermedad cardiaca, o previo a intervenciones quirúrgicas o procedimientos anestésicos. Las pruebas electrocardiográficas/ecocardiográficas de rutina son innecesaria en pacientes asintomáticos. El seguimiento de los pacientes con FSHD sin síntomas cardiacos requieren el mismo seguimiento que la población general. Sin embargo, ante los hallazgos recientes en RMC, estas recomendaciones pueden variar en el futuro, como sugieren algunos autores.

Introducción.

La Distrofia muscular facioescapulohumeral (FSHD) es una enfermedad muscular progresiva, de origen genético, con herencia autosómica dominante. El 70% de los casos tienen antecedentes familiares, el otro 30% son casos esporádicos, sin antecedentes familiares, originados por una mutación al azar “de novo”, o trasmitida por mosaicismo de línea germinal de un progenitor. La FSHD, con una prevalencia estimada, según la región geográfica, de 1 de cada 8.000 a 20.000 habitantes, es la tercera miopatía hereditaria más común, después de la Distrofia muscular de Duchenne (DMD) y la Distrofia miotónica tipo 1 (DM1) y la segunda más frecuente en el adulto [1, 2].

Afecta a todas las razas de ambos sexos. Se inicia a todas las edades, desde el nacimiento a la edad adulta tardía, pero se manifiesta con mayor frecuencia en la segunda década de la vida [1]. La esperanza de vida en los pacientes con FSHD generalmente no se ve afectada, sin embargo, puede provocar una morbilidad significativa con la pérdida de la capacidad laboral. Aproximadamente el 20 % de los pacientes pierde la deambulación y precisan silla de ruedas a los 50 años. La FSHD de inicio temprano (FSHD infantil) es más grave y su progresión más rápida, la necesidad de silla de ruedas ocurre en la segunda década de la vida [10]. En contraste, un 20 % de los sujetos permanecen asintomáticos durante toda la vida, son portadores asintomáticos, que portando la mutación genética no presentan síntomas, si bien transmiten la enfermedad al 50% de su descendencia [11].

Se observa una variabilidad clínica significativa en la gravedad y progresión de la enfermedad, entre pacientes de diferentes familias o intrafamiliar. Es característico la asimétrica de un lado al otro del cuerpo. Los músculos preferentemente afectados dan nombre a la enfermedad: músculos faciales (facio), músculos fijadores de la escápula (escapulo) y parte superior del brazo (humeral). En el curso de la enfermedad, esta progresa a las extremidades inferiores, por lo general primero a los músculos distales de la pierna y luego a músculos más proximales del muslo y la cintura pélvica. Es habitual la afectación de los músculos del tronco (músculos abdominales y paravertebrales). Asocia con frecuencia dolor muscular y fatiga crónicos [1, 2].

La FSHD no solo afecta al músculo esquelético, provocando debilidad y atrofia muscular progresiva, sino también puede implicar a otros órganos. Se puede asociar manifestaciones sistémicas: insuficiencia respiratoria con enfermedad pulmonar restrictiva entre el 10% y 13% de los pacientes, esta cifra se eleva al 33% en los sujetos que han perdido la autonomía para caminar. Precisan ventilación mecánica el 1% de los pacientes [1, 2]. Se asocian trastornos respiratorios durante el sueño: apnea obstructiva del sueño e hipoventilación nocturna con hipercapnia [3].

Puede producir enfermedad vascular de la retina. Se estima que el 25% tienen alteraciones vasculares retinianas asintomáticas y el 1% vasculopatía retiniana grave similar a la enfermedad de Coats. Es frecuente la hipoacusia neurosensorial subclínica de frecuencias altas, del 15% al 33% tienen un audiograma alterado [1, 2]. Se ha informado de reducción en los niveles plasmáticos de la vitamina D3. En la prueba de densitometría ósea puede observarse una disminución de la densidad mineral ósea media del cuerpo [4]. El 5% de los pacientes asocian pectus excavatum [1]. Si bien, los pacientes con FSHD son mental y cognitivamente normales, un estudio japonés encontró una asociación entre FSHD infantil, grave y con grandes deleciones, con el retraso mental y la epilepsia [5]. La afectación cardiaca en la FSHD se manifiesta por alteraciones de la conducción y arritmias, habitualmente asintomáticas [6, 7], y más raramente como miocardiopatía con ventrículos hipertróficos o dilatados, con función cardíaca reducida [8, 9].

Hay dos subtipos de la enfermedad FSHD: FSHD1 (OMIM: 158900) [2], presente en el 95% de los pacientes, y FSHD2 (OMIM: 158901) [12], en el 5%. Tienen diferentes causas genéticas, pero son fenotípicamente indistinguibles. FSHD1 está vinculada con la pérdida de unidades repetidas D4Z4 (deleción) en la región subtelomérica del cromosoma 4 (4q35), portando 1 a 10 unidades D4Z4, en un alelo con un polimorfismo haplotipo A (4qA), permisivo para la enfermedad. Los sujetos sanos portan de 11 a 150 unidades D4Z4. FSHD2 muestran herencia digénica: en presencia de un alelo con un polimorfismo haplotipo A (4qA), en el cromosoma 4, se añade una mutación en otro gen modificador epigenético, que interviene en la metilación del ADN y en la compactación de la cromatina. Hasta la actualidad se han descrito 3 genes causantes de FSHD2: el gen SMCHD1 localizado en el cromosoma 18 (18p11) que causa el 80% de FSHD2, el DNMT3B localizado en el cromosoma 20 (20q11) y el LRIF1 localizado en el cromosoma 1 (1p13) [1, 2, 12]. Actualmente, hay menos de un 1% de casos con fenotipo FSHD en los que no se identifica la mutación genética.

Manifestaciones cardiacas.

Se considera que los pacientes con FSHD pueden presentar síntomas cardíacos, aunque con poca frecuencia y no relacionados con la miocardiopatía, sino con la arritmia. Las arritmias supraventriculares, generalmente asintomáticas, ocurren entre el 5 al 12% de los casos. Un tercio de los pacientes tienen un ECG con bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His (BIRD) asintomático [6, 7, 13, 19]. La miocardiopatía en FSHD, a diferencia de otras distrofias musculares, se ha considerado poco frecuente [1, 14, 27].

Las anomalías estructurales cardiacas (miocardiopatía) con insuficiencia cardíaca o disfunción del VI, son poco prevalentes en pacientes con FSHD. Estudios más recientes, con la introducción de nuevas técnicas diagnósticas como la resonancia magnética cardiovascular (RMC) y la ecocardiografía speckle-tracking bidimensional, proporcionan evidencia de que además del sistema de conducción cardiaca, con alteraciones de la conducción o arritmia, el miocardio puede verse afectado en FSHD [15-18]. La presencia de anomalías cardíacas no se puede predecir a partir del fenotipo ni del genotipo. No se ha observado una correlación clara entre la gravedad de la debilidad muscular ni del tamaño de la deleción del fragmento EcoRI 4q35 con la presencia de alteraciones cardíacas [6, 7, 17, 19, 29].

Antecedentes históricos.

Desde la descripción original de la FSHD por Landouzy y Dejerine en 1884 [20] y hasta la publicación de Stevenson et al. 1990 [6], con la primera evidencia de afectación cardiaca en FSHD [6], se consideraba que la miocardiopatía no formaba parte de la enfermedad [24].
Landouzy y Dejerine 1884-1886 [20-23] no observaron alteraciones cardíacas, en los exámenes clínicos, en los pacientes de sus series originales.

Tyler y Stephens en 1950 [25] estudian a una familia con FSHD de Utah (EE. UU.) de 1249 individuos procedentes de un solo progenitor emigrado a EE. UU. desde Inglaterra en 1850. Examinan a 240 familiares de 6 generaciones, de los cuales 159 miembros estaban clínicamente afectados de FSHD, estudian en profundidad a 58 de ellos. Tres pacientes mostraron manifestaciones cardíacas no relacionadas con la enfermedad FSHD, fueron secundarias a arterioesclerosis o infarto agudo de miocardio.

Padberg en 1982 [14] publica su tesis doctoral con el estudio de 19 familias de FSHD en los Países Bajos, examina a 190 sujetos, de los cuales 107 estaban afectados por la enfermedad. No encontró evidencias que sugieran compromiso del músculo cardíaco en FSHD. “Cuatro pacientes mostraron manifestaciones cardíacas, más bien, como resultado de un trastorno vascular que, de una miocardiopatía secundaria a la distrofia”, y concluye que no observa alteraciones cardíacas específicas relacionadas con la FSHD.

Los criterios diagnósticos para FSHD establecidos en 1991 consideran que la miocardiopatía no es parte de la enfermedad y cuando está presente en un paciente, sugiere un diagnóstico alternativo [24].

De Visser et al. en 1992 [26] estudian 31 casos de FSHD de 13 familiares con edades comprendidas entre 8 y 74 años, no encontrando evidencia de alteraciones cardíacas en los pacientes.

La guía de la Academia Americana de Neurología (AAN) basada en la evidencia para la “Evaluación, diagnóstico y tratamiento de FSHD” publicada en 2015 [27], establece que los estudios publicados hasta esa fecha revelan muy poca evidencia de anomalías cardíacas estructurales en la FSHD. Los síntomas cardiacos en FSHD está en relación con arritmias que presentan un 9.7% de los pacientes, sin embargo, no se encontraron anomalías estructurales cardíacas o su prevalencia fue baja. Concluye: los datos son insuficientes para determinar la frecuencia de eventos cardíacos clínicamente relevantes o anomalías estructurales en FSHD. Las pruebas electrocardiográficas/ecocardiográficas de rutina son innecesaria en pacientes asintomáticos con FSHD. Los pacientes con FSHD deben ser remitidos para una evaluación cardíaca si desarrollan signos o síntomas de enfermedad cardíaca (p. ej., dificultad para respirar, dolor torácico, palpitaciones). Sin embargo, el examen cardíaco rutinario no es esencial en ausencia de signos o síntomas cardíacos [27].

Topaloğlu et al. 1990 [28] durante un cateterismo realizan una biopsia endomiocárdica del ventrículo derecho a un niño de 12 años que inicio la FSHD a los 6 años. Los hallazgos revelaron cambios morfológicos inusuales; infiltración grasa entre los haces de fibras musculares, junto con aumento del tejido conectivo cardíaco.

Stevenson et al. 1990 [6] publican la primera evidencia clara de compromiso cardíaco en la FSHD en 30 pacientes, informan de disfunción del nodo sinusal, trastornos de conducción infra nodal y susceptibilidad relativamente alta al flutter o fibrilación auricular inducida durante el estudio electrofisiológico.

A partir de esta fecha se publican varios estudios confirmando que la FSHD puede presentar manifestaciones cardíacas, principalmente alteraciones en el sistema de conducción y arritmias [6, 7, 13, 19]. La miocardiopatía en FSHD se la considera poco prevalente, sin embargo, con la introducción de la resonancia magnética cardiovascular (RMC) esta percepción puede cambiar [15, 16].

Trastornos de la conducción, arritmias cardiacas y alteraciones en el ECG.

Las arritmias son alteraciones del ritmo cardíaco, consecuencia de latidos irregulares o rápidos (taquicardia) que suele notar el paciente como palpitaciones. También puede producir latidos demasiado lentos (bradicardia) que puede provocar sensación de vahído o desmayo (lipotimia o síncope). Las arritmias pueden durar unos instantes o prolongarse en el tiempo.

Se diagnostican mediante el electrocardiograma (EEG) y el monitor Holter, que registra la actividad cardiaca durante 24 horas. La mayoría de las arritmias no producen síntomas ni interfieren en la capacidad del corazón para bombear la sangre al organismo. Los síntomas que hacen sospechar una arritmia son: palpitaciones rápidas o irregulares, con sensación de que el corazón va muy acelerado (taquicardia, arritmia), sensación de vahído o desmayo (lipotimia o síncope), sensación de falta de aire (disnea) o dolor en el pecho (angor pectoris) sobre todo durante el ejercicio [7, 17, 27, 29]. Si se nota alguno de estos síntomas se debe consultar con el médico.

La manifestación cardiaca más prevalente en FSHD es el bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His (BIRD), asintomático, lo presentan aproximadamente un tercio de los pacientes con FSHD, 33% [13], 25% [29] y 19% [19], la prevalencia en la población general es 3,4% [29]. Se detecta incidentalmente al realizar un electrocardiograma (ECG). Un 4% de los pacientes pueden tener un bloqueo auriculoventricular completo, habitualmente asintomático [13]. El EEG puede detectar también otras anomalías menores en un 16 % que tienen una prevalencia equivalente a la encontrada en la población general [19, 29]. Dos estudios con seguimientos de 7 y 8 años no encontraron cambios significativos en estos hallazgos, no observaron una evolución a trastornos de conducción más graves y ningún de los pacientes que participaron en los estudios desarrolló miocardiopatía [13, 29].

Las arritmias supraventriculares en ausencia de factores de riesgo cardiovascular se han informado aproximadamente en el 5% al 12% de los pacientes con FSHD, habitualmente son asintomáticas [7, 19].

Alteración de los parámetros eléctricos cardiacos (EGC).

A continuación, se describen los parámetros alterados en el ECG y Holter en pacientes FSHD, registrados en la literatura. Cuando proceda, el número de pacientes que presentan una anomalía en el EEG se expresa en el numerador sobre el total de pacientes estudiados en el denominador (n.º afectados/n.º total).

1.- Frecuencia cardíaca (promedio).

Varios estudios han comparado la frecuencia cardiaca promedio en pacientes con FSHD con grupos control y han informado de un valor ligeramente elevado en los grupos FSHD con respecto a los controles.

– Della Marca et al. 2010 [30] comparan la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) en 55 pacientes con FSHD con 55 sujetos sanos de control. No observaron diferencias en la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) entre el grupo de pacientes FSHD y el grupo control.

– Çağlıyan et al. 2018 [31] comparan la frecuencia cardíaca media en 14 pacientes FSHD y 14 sujetos sanos de control y observa que la frecuencia cardíaca media fue significativamente mayor en el grupo FSHD que el control (FSHD: 93,6±10,1 l/min.; controles: 74,3±5,6 l/min.; p=0,0001), sugieren que puede deberse a una disfunción autonómica en pacientes con FSHD.

– Coffman et al. 2020 [32] comparan la frecuencia cardíaca media de 7 pacientes FSHD frente a 7 controles sanos. La frecuencia cardíaca fue mayor en el grupo FSHD en comparación con los controles (FSHD: 66,6 ± 7,5 l/min.; controles: 56,8 ± 6,2 l/min.; p = 0,03). Creen que la frecuencia cardíaca promedio ligeramente elevada podría deberse a los niveles bajos de actividad física de estos pacientes.

– Anselmo et al. 2022 [33] comparan la frecuencia cardíaca media de 13 pacientes FSHD frente a 17 controles sanos. El grupo con FSHD tenían una frecuencia cardíaca mayor en comparación con los controles (FSHD: 65 ± 8 l/min.; controles: 59 ± 8 l/min.; p = 0,03). También sugieren que es consecuencia de la baja actividad física por limitación de la movilidad.personas.

2.- Frecuencia cardíaca lenta (bradicardia).

– Stevenson et al. 1990 [6]: 5/30
– Berlit et al. 1991 [34]: 1/4
– Kilmer et al. 1995 [35]: 12/32
– Laforêt et al. 1998 [19]: 10/100
– van Dijk et al. 2014 [13]: 4/75
– Blaszczyk et al. 2019 [15]: 3/43 (bradicardia intermitente)

3.- Taquicardia supraventricular paroxística (TSV).

– Trevisan et al. 2006 [7]: 8/83
– Blaszczyk et al. 2019 [15]: 4/43
– Blaszczyk et al. 2021 [16]: 9/52

4.- Disfunción del nódulo sinusal.

– Stevenson et al. 1990 [6]: 10%
– Shigeto et al. 2002 [38]: 1/1
– Labombarda et al. 2017 [29]: 2/56

5.- Arritmias auriculares.

– Arritmia sinusal sin especificar
– Berlit et al. 1991 [34]: 3/4
– Blaszczyk et al. 2019 [15]: 10/43

– Fibrilación auricular paroxística
– Emmrich et al. 2005 [36]: 1/1
– Trevisan et al. 2006 [7]: 1/83
– Labombarda et al. 2017 [29]: 2/56
– Blaszczyk et al. 2019 [15]: 1/64
– Ducharme-Smith et al. 2021 [17]: 4/73

– Contracción auricular prematura
– Laforêt et al. 1998 [19]: 2/100 (extrasístole supraventricular repetitiva)
– Nakayama et al. 1999 [37]: 3/8 (contracciones prematuras auriculares multifocales)
– Labombarda et al. 2017 [29]: 11/56
– Ducharme-Smith et al. 2021 [17]: 3/12 (complejo auricular prematuro)
– Galetta et al. 2005 [40]: 8/14 (extrasístoles auriculares)

– Síndrome de preexcitación ventricular intermitente
– Finsterer et al. 2014 [9]: 1/1

– Arritmias auriculares inducidas por estimulación electrofisiológica endocavitaria
– Stevenson et al. 1990 [6]: 10/12
– Laforêt et al. 1998 [19]: 3/3

6.- Arritmias ventriculares.

– Arritmias ventriculares
– Blaszczyk et al. 2019 [15]: 5/43
– Blaszczyk et al. 2021 [16]: 11/40

– Contracciones ventriculares prematuras
– Emmrich et al. 2005 [36]: 1/1 (extrasístoles ventriculares)
– Galetta et al. 2005 [40]:8/14 (extrasístoles ventriculares)
– Labombarda et al. 2017 [29]: 14/56
– Blaszczyk et al. 2019 [15]: 3/43
– Blaszczyk et al. 2021 [16]: 13/52 (complejos ventriculares prematuros)
– Ducharme-Smith et al. 2021 [17]: 6/12 (complejos ventriculares prematuros)

– Taquicardia ventricular no sostenida (TVNS)
– Blaszczyk et al. 2019 [15]: 1/43
– Blaszczyk et al. 2021 [16]: 3/52
– Ducharme-Smith et al. 2021 [17]: no sostenida 6/12; sostenida en 1/12

– Bigeminismo ventricular
– Blaszczyk et al. 2019 [15]: 2/64

7.- Bloqueos cardiacos.

– Bloqueos auriculoventriculares (BAV)
– Berlit et al. 1991 [34]: 2/4
– Ohno et al. 1991 [39]: 1/1 (BAV 3 grado)
– Kilmer et al. 1995 [35]: 4/32
– Laforêt et al. 1998 [19]: 2/100
– Labombarda et al. 2017 [29]: 4/56
– Blaszczyk et al. 2021 [16]: 4/53 (BAV 1 grado)
– Ducharme-Smith et al. 2021 [17]: 5/73 (BAV 1 grado); 1/73 (BAV 2:1); 1/73 (BAV 3 grado)

– Bloqueo de Rama Derecha (BRD)
– Stevenson et al. 1990 [6]: 2/30
– Laforêt et al. 1998 [19]: 3/100
– van Dijk et al. 2014 [13]: 3/75
– Ducharme-Smith et al. 2021 [17]: 5/73
– Işık et al. 2022 [18]: 7/35

– Bloqueo incompleto de rama derecha BIRD (prevalencia población general 3.4%) [11].
– Stevenson et al. 1990 [6]: 2/30
– Laforêt et al. 1998 [19]: 19/100 (19%)
– van Dijk et al. 2014 [13]: 25/75 (33%)
– Finsterer et al. 2014 [9]: 1/1
– Labombarda et al. 2017[29]: 14/56 (25%)
– Ducharme-Smith et al. 2021 [17]: 4/73

– Bloqueo de rama izquierda
– Stevenson et al. 1990 [6]: 2/30
– Ducharme-Smith et al. 2021 [17]: 1/73

– Bloqueo fascicular anterior izquierdo
– Stevenson et al. 1990 [6]: 1/3
– Laforêt et al. 1998 [19]: 1/100

– Bloqueo fascicular posterior izquierdo
– Stevenson et al. 1990 [6]: 1/30

– Alteración de la conducción infranodal
– Stevenson et al. 1990 [6]: 3/30
– Kilmer et al. 1995 [35]: 7/32

8.- Anomalías de las ondas (EEG).

– Anomalía onda P
– Stevenson et al. 1990 [6]: 18/30 (13/30 aurícula izq.; 3/30 aurícula dcha.; 2/30 biauricular)
– Nakayama et al. 1999 [37]: 2/8 (ondas P elevadas)
– Shigeto et al. 2002 [38]: 1/1 (inversión transitoria de la onda P)

– Anomalía onda T
– Berlit et al. 1991 [34]: 1 /4 (ondas T alta)
– Laforêt et al. 1998 [19]: 6/100 (ondas T invertida de V1-V4)
– Finsterer et al. 2014 [9]: 1/1 (onda T alta en V 3- V5)

– Anomalía onda Q
– Kilmer et al. 1995 [35]: 8/32

9.- Alteraciones en intervalos (ECG).

– Intervalo PR corto
– Laforêt et al. 1998 [19]: 2/100

– Intervalo PR prolongado
– Stevenson et al. 1990 [6]: 3/30
– Kilmer et al. 1995 [35]: 3/32

– Intervalo PP prolongado
– Shigeto et al. 2002 [38]: 1/1

– Intervalo QT prolongado
– Berlit et al. 1991 [34]: 1 /4

– Dispersión del intervalo QT
– Galetta et al. 2005 [40]: dispersión de intervalo QT promedio

– Elevación del segmento ST
– Trevisan et al. 2006 [7]: 1/83 (elevación de ST en V 2-V4 con clínica de angor pectoris)
– Finsterer et al. 2014 [9]: 1/1 (elevación de ST en V 2-V4)

– Intervalos HV prolongados
– Ohno et al. 1991 [39]: 1/1

– Incremento ratio R/S en V1
– Kilmer et al. 1995 [35]: 8/32

10.- Síndrome QT largo.

– Kimura et al. 1997 [41]: describen una familia con FSHD y Síndrome QT largo (LQT) en tres generaciones. Relaciona ambas enfermedades por la localización de la mutación genética en el cromosoma 4; FSHD en el locus 4q35 y LQTL4 en el locus 4q25-7.

11.- Signos electrocardiográficos de sobrecarga auricular y/o hipertrofia ventricular.

– Kilmer et al. 1995 [35]: 5/32 (crecimiento de aurícula izquierda)
– Kilmer et al. 1995 [35]: 6/32 (hipertrofia ventricular: HVD 2/32 y HVI 4/32)
– Laforêt et al. 1998 [19]: 2/100 (hipertrofia del ventrículo izquierdo HVI)
– Shigeto et al. 2002 [38]: 1/1 (sobrecarga aurícula derecha y del ventrículo derecho)
– van Dijk et al. 2014 [13]: 1/75 (sobrecarga aurícula derecha)
– van Dijk et al. 2014 [13]: 1/75 (hipertrofia del ventrículo izquierdo HVI)
– Finsterer et al. 2014 [9]: 1/1(hipertrofia del ventrículo izquierdo HVI)
– Ducharme-Smith et al. 2021 [17]: 4/73 (sobrecarga aurícula derecha o izquierda)
– Ducharme-Smith et al. 2021 [17]: 4/73 (hipertrofia ventrículo izquierdo HVI)

Observaciones sobre los hallazgos en el EEG.

La frecuencia cardíaca promedio elevada en FSHD tiene dos interpretaciones, unos autores la consideran consecuencia de una disfunción del sistema autónomo cardiovascular en FSHD [31] y otros, que se debe a los niveles bajos de actividad física por la movilidad limitada de estos pacientes [32, 33].

Las anomalías del ECG en pacientes con FSHD son benignas, y los bloqueos auriculoventriculares (BAV) habitualmente asintomáticos [17].

La alta prevalencia de anomalías en el sistema de conducción sugiere una participación selectiva de las fibras de His-Purkinje en FSHD [13.]

Podría considerarse como característico de la FSHD la disfunción del nodo sinusal y la alta susceptibilidad a las arritmias supraventriculares inducibles por estimulación electrofisiológica endocavitaria [6, 19].

La prevalencia de la fibrilación auricular en FSHD no difiere de la población general [17]. Suele ocurrir en pacientes con comorbilidades y con factores de riesgo para desarrollar fibrilación auricular independientemente de la FSHD [29].

La implantación de marcapasos por bloqueo AV completo severo es excepcional [19, 39].

Habitualmente no se requiriere la implantación de marcapasos en pacientes FSHD [17].

En la literatura no se ha informado de muertes súbitas en FSHD [29].

La presencia de anomalías cardíacas no se puede predecir a partir del fenotipo ni del genotipo. No se ha observado una correlación clara entre la gravedad de la debilidad muscular ni del tamaño de la deleción del fragmento EcoRI 4q35 con la presencia de alteraciones cardíacas [6, 7, 17, 19, 29].

Parálisis auricular permanente.

La parálisis auricular es la pérdida de la actividad eléctrica y mecánica de las aurículas. Puede presentarse de forma transitoria o permanente.

Con anterioridad a la introducción del estudio genético molecular en el diagnóstico de FSHD, se informó de tres casos de parálisis auricular permanente, Bloomfield 1965 [42], Caponnetto 1968 [43], Baldwin 1973 [44] sin embargo, algunos autores se muestran escépticos sobre el diagnóstico de FSHD en estos pacientes y creen que en realidad representan casos de distrofia muscular de Emery-Dreifuss (EDMD). Las características clínicas que se describen: solo varones, sin antecedentes familiares, debilidad muscular simétrica, mayor afectación de bíceps y tríceps que de los músculos escapulares o deltoides, sin afectación facial y con contracturas en codos, son típicas de la distrofia muscular de Emery-Dreifuss (EDMD) que suele asociar parálisis auricular permanente [6, 7, 13, 19]. Esta afectación cardíaca específica no se ha informado en estudios posteriores [7], desde la introducción del diagnóstico genético molecular para FSHD no se han descrito nuevos casos.

Prolapso de la válvula mitral.

La válvula mitral es una estructura compuesta por valvas que separa la aurícula izquierda del ventrículo izquierdo. Su función cuando está abierta es dejar que la sangre fluya de la aurícula al ventrículo en la diástole, posteriormente cuando el ventrículo izquierdo se contrae en la sístole, la válvula mitral se cierra para que la sangre salga del corazón hacia los órganos del cuerpo y no refluya hacia atrás hacia la aurícula. El prolapso de la válvula mitral se produce cuando las valvas de la válvula se vuelven flácidas. Habitualmente no da síntomas, es una afección benigna, raramente provoca que parte de la sangre del ventrículo izquierdo refluya hacia la aurícula izquierda cuando este se contrae (reflujo mitral).

Se han descritos casos de prolapso de la válvula mitral, asintomática en pacientes con FSHD [6, 7, 17, 26, 34]. Un estudio encontró una mayor prevalencia de prolapso de la válvula mitral en pacientes FSHD (9%) con respecto a la población general (1-2%) [17]. Trevisan et al. 2006 [7] detecta prolapso de la válvula mitral en 4 de 43 pacientes asintomáticos con FSHD y en 2 de 10 pacientes con síntomas.

Función autonómica cardiovascular.

Della Marca et al. en 2010 [30] evaluaron la actividad autonómica cardiovascular en 55 pacientes con FSHD en comparación con 55 sujetos sanos y sugieren que puede ocurrir disfunción autonómica, caracterizada por un ligero aumento de la actividad simpática y una disminución en la actividad parasimpática en pacientes con FSHD. Çağlıyan et al. 2018 [31] evalúan la actividad autonómica cardiovascular en 14 pacientes con FSHD y los compara con 14 sujetos sanos de control y concluyen que se puede observar un deterioro en la actividad autonómica cardíaca en pacientes con FSHD. Ware et al. 2015 [46] describen a un varón de 60 años afectado de FSHD con una disfunción autonómica en su acción moduladora sobre el corazón.

Sin embargo, otros estudios posteriores no confirman este hallazgo. Coffman et al. 2020 [32] y Anselmo et al. 2022 [33] no detectan alteraciones en la función autonómica cardiovascular en pacientes con FSHD en comparación con los sujetos de control. La sensibilidad de la función barorrefleja, importante regulador de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, no se ve afectada en los pacientes con FSHD. La presión arterial media fue similar en el grupo FSHD con respecto al grupo control. Sin embargo, en el grupo FSHD, con movilidad limitada, se observó una frecuencia cardíaca promedio ligeramente elevada que se interpreta debida a los niveles bajos de actividad física por movilidad reducida en estos pacientes. Por lo tanto, los pacientes con FSHD pueden beneficiarse del ejercicio físico para optimizar el estado funcional cardiovascular [32, 33]. La guía FSHD de la Academia Americana de Neurología (AAN), recomienda pautas de actividades físicas adaptadas a las condiciones particulares de la debilidad de cada paciente. El ejercicio aeróbico en la FSHD es seguro y beneficioso [27].

Miocardiopatía.

La miocardiopatía es una enfermedad cardiaca que puede ser causada por una lesión primaria, del propio músculo cardiaco (enfermedad del miocardio), o secundaria como consecuencia de insuficiencia respiratoria, hipertensión pulmonar, deformidad de la caja torácica o movilidad reducida [47]. Independientemente de la causa, el efecto es el mismo, el corazón disminuye su capacidad de bombear sangre a los órganos del cuerpo.

La afectación cardíaca es una característica casi constante en gran parte de las distrofias musculares, tanto la afectación miocárdica primaria como la afectación secundaria debida a insuficiencia respiratoria, hipertensión pulmonar o movilidad reducida [47]. En la distrofia muscular de Duchenne, la distrofia muscular de Becker (BMD) y algunos tipos de distrofias musculares de cinturas, las sarcoglicanopatías (LGMD2C, LGMD2F) o de distrofias musculares congénitas, como las merosinopatías (CMD1C), la miocardiopatía se manifiesta como miocardiopatía dilatada con insuficiencia cardíaca congestiva. Sin embargo, las alteraciones en el sistema de conducción que causan arritmias y bloqueos cardíacos se observan con más frecuencia en la distrofia miotónica tipo 1 (DM1), las distrofias musculares de Emery-Dreifuss (EDMD), la distrofia muscular de cinturas 1B (LGMD1B) y con menor frecuencia en FSHD [47]. Se afirma que la miocardiopatía hipertrófica ocurre en la FSHD, mientras que la miocardiopatía dilatada involucra a DMD y BMD [34, 36].

Los artículos generales y series clínicas de FSHD, con gran número de casos examinados, rara vez refieren compromiso cardíaco en la enfermedad. [14, 25, 26]. Las publicaciones que describen alteraciones cardíacas se limitan casi exclusivamente a reseñar cambios en el ECG, alteraciones de la conducción y arritmias [6, 7, 13, 19]. Sin embargo, la afectación cardíaca estructural primaria con ventrículos hipertróficos (engrosamiento de las paredes cardiacas en la ecocardiografía), también se han descrito, de manera incidental, en FSHD [28, 34, 36, 45, 48]. Con menor frecuencia puede presentarse como miocardiopatía dilatada con aumento del tamaño de las cavidades del corazón [34].

En FSHD la miocardiopatía estructural puede deberse a una lesión primaria, por afectación del propio músculo cardiaco (enfermedad del miocardio), o secundaria, a consecuencia de las deformidades de la caja torácica (escoliosis importantes o pectus excavatum grave), insuficiencia respiratoria, hipertensión pulmonar o movilidad reducida. El resultado en ambos casos es la misma, disminución de la función del corazón para bombear sangre a los órganos del cuerpo.

Miocardiopatía primaria.

La afectación cardíaca estructural (miocardiopatía) en FSHD es poco frecuente, se han descrito casos aislados [28, 34, 36, 45, 48]. La lesión característica es la miocardiopatía hipertrófica con fibrosis focal e infiltración grasa y con fracción de eyección habitualmente conservada, inicialmente presentan pocos síntomas y puede pasar desapercibida [15, 17, 40].

La lesión primaria miocárdica en FSHD es una fibrosis focal e infiltración grasa, que se ha observado mediante los estudios histológicos [28, 36, 48] y la resonancia magnética cardiovascular (RMC) [15, 16]. Se sugiere que esta lesión primaria es la causa de los trastornos en la conducción, las arritmias y la miocardiopatía hipertrófica.

Los síntomas habitualmente referidos son: sensación de falta de aire (disnea), sobre todo durante el ejercicio, palpitaciones nocturnas o diurnas (arritmias), dolor torácico retroesternal provocado por el esfuerzo (angor pectoris) y desmayo (lipotimia, síncope) [7, 17, 27, 29]. Se observan alteraciones en el electrocardiograma (ECG) con trastornos de la conducción y arritmias [6, 7, 13, 19], el ecocardiograma detecta engrosamiento de las paredes cardiacas y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo disminuida. [9, 34, 36, 45, 48] la tomografía computarizada por emisión de fotón único con talio-201 (SPECT Tl -201) revela defecto de la captación del talio 201 [51, 52] y la resonancia magnética cardiovascular muestra fibrosis e infiltración grasa focal con o sin engrosamiento de las paredes ventriculares (RMC) [15, 16].

Miocardiopatías secundarias.

La FSHD asocia deformidad da la cavidad torácica debida a escoliosis [35] o pectus excavatum [1]. En casos en que estas deformaciones sean graves, puede comprimir el corazón. La deformidad torácica puede provocar miocardiopatía dilatada de cavidades derechas. La ecocardiografía muestra las cavidades cardíacas derechas aumentadas de tamaño y con movimiento restringido del ventrículo derecho [37, 38].

Anatomía patológica de la miocardipatía

Se han publicado escasos estudios histopatológicos del miocardio, procedentes de biopsias cardiacas o de autopsias de pacientes con FSHD. Los principales hallazgos fueron cambios en el tejido miocárdico con fibrosis focal e infiltración grasa [28, 36].

Landouzy y Dejerine 1884-1886 [20-23] no pudieron detectar manifestaciones cardíacas en el examen de los pacientes de las series originales. Realizaron la autopsia a tres pacientes que fallecieron de tuberculosis pulmonar. Primera autopsia: Eugène varón de 24 años, tercer hijo de la familia L, observación II de la primera serie de 1885, describen: “Corazón 235 gramos. Miocardio flácido, blando y pálido, sin lesiones valvulares. Sin embargo, la válvula mitral es menos flexible de lo normal. La válvula sigmoidea aórtica está sana, el borde de la inserción del sigmoide izquierdo está un poco engrosado. En el origen de la aorta, en la base de los sigmoides y en el origen de las coronarias presenta pequeñas placas ateromatosas amarillentas. Las cavidades del corazón están moderadamente dilatadas y no contienen coágulos. La válvula tricúspide presenta, en su borde libre, pequeños engrosamientos gelatinosos en la inserción de los músculos papilares. La válvula sigmoidea pulmonar es normal. La aorta presenta, en un o dos puntos de su recorrido en el tórax, algunas huellas ligeras de ateroma” [21]. Segunda autopsia: Señor L, varón de 66 años, observación VI de la segunda serie de 1886, describen: “ateroma aórtico y lesiones de esclerosis difusa en el corazón, en los riñones, bazo e hígado” [22]. Tercera autopsia: Señor X varón de 66 años, no se mencionan estudio del corazón, solo describen los hallazgos histológicos de los músculos esqueléticos, nervios y medula espinal [23].
Justin-Besancon et al. 1964 [49] describen la autopsia de uno de los casos históricos de FSHD descrito por Landouzy y Dejerine en 1985, Julie, una niña de 8 años, observación IV, noveno hijo de la familia L [21] que falleció a los 86 años. La autopsia reveló que el corazón no estaba afectado [49].

Moriuchi et al. 1993 [50] informan de fibrosis del músculo cardíaco y degeneración grasa en un caso de autopsia de un paciente con FSHD citado por Emmrich et al. 2005 [36].

Emmrich et al. 2005 [36] comunican el examen de autopsia de una mujer de 71 años con insuficiencia cardíaca progresiva, fallecida de embolismo pulmonar. La autopsia muestra hipertrofia cardiaca. La hipertrofia fue más prominente en el ventrículo izquierdo que en el derecho con dilatación cardiaca, sin cambios arterioscleróticos en las arterias coronarias. Los hallazgos histológicos fueron: “fibrosis intersticial, miocárdica, parcheada y difusa de alto grado, sin infiltrado linfocitario notorio. Variación en el tamaño de los miocitos (anisomorfismo) con pleomorfismo nuclear y formación de núcleos gigantes. La posición de las fibras musculares a menudo ya no es sincitial, sino con un patrón entrecruzado, esto es especialmente notorio para las fibras musculares de la pared del ventrículo izquierdo. Los cambios histológicos son semejantes a los observados en las miocardiopatías primarias”.

Tsuji et al. 2009 [48] realizan una biopsia cardiaca a un paciente de 44 años con miocardiopatía hipertrófica y FSHD sin de antecedentes familiares de miocardiopatía. El examen histológico del tabique ventricular muestra un desorden significativo de las miofibras y una fibrosis intersticial leve indicativo de miocardiopatía hipertrófica (MCH).

Topaloğlu et al. 1990 [28] realizan una biopsia endomiocárdica del ventrículo derecho durante un cateterismo a un niño de 12 años que inicio la FSHD a los 6. Los hallazgos revelaron cambios morfológicos inusuales; infiltración grasa entre los haces de fibras musculares, junto con aumento del tejido conectivo cardíaco.

Estudios de ecocardiografía.

La revisión de la ecografía cardiaca en FSHD de los estudios publicados, excluyendo los casos con miocardiopatía estructural, fueron normales, incluso en aquellos casos en que los pacientes presentaban alteraciones en el ECG.

Stevenson et al. 1990 [6] estudian mediante ecocardiografía a 15 pacientes con FSHD y determinan que la cardiopatía estructural estuvo ausente en todos, salvo un paciente que presentó prolapso de válvula mitral. La función, el movimiento, el tamaño ventricular y el grosor la pared ventricular fueron normales. Los tamaños de las aurículas izquierda y derecha fueron normales en los 15 pacientes, incluidos 12 que tenían anomalías de la onda P en el ECG.
de Visser et al. 1992 [26] de 31 pacientes con FSHD en 3 la ecocardiografía se vio obstaculizada por deformidad torácica. Los datos de los 28 restantes no mostraron alteraciones ecocardiográficas en ninguno de ellos, salvo uno que presento prolapso de la válvula mitral [23].

van Dijk et al. 2014 [13] la ecocardiografía se realizó a 9 pacientes, 6 tenían alteraciones en el EEG con bloqueo de rama derecha o bloqueo de rama izquierda y 3 varones con pectus excavatum. Los estudios ecocardiográficos fueron normales al inicio del estudio, así como durante el seguimiento en todos ellos. Mostraron dimensiones y funciones auriculares y ventriculares normales. No se observaron alteraciones de las válvulas cardíacas, ni del movimiento o grosor de la pared del miocardio. Por tanto, con base en estos estudios ecocardiográficos no hemos observado signos de cardiomiopatía u otra enfermedad cardiaca estructural en estos pacientes [6].

Faustmann et al. 1996 [51] estudian a 15 personas de 2 generaciones consecutivas de una misma familia con FSHD y realizan ecocardiografía a 5 pacientes, 3 de ellos mostraron defecto de la captación en la tomografía computarizada por emisión de fotón único con talio-201 (SPECT Tl -201). El resultado de la ecografía en los 5 casos fue normal.

Laforêt et al. 1998 [19] estudian a 100 pacientes con FSHD y realizan ecocardiografía a 20, de los cuales 5 tenían manifestaciones cardiacas con alteraciones de la conducción y arritmias más graves. Todos los estudios fueron normales, salvo una mujer de 59 años con episodios de taquicardia ventricular y ECG con ondas T negativas en las derivaciones V1 a V4. La ecografía evidenció, en esta paciente, dilatación del ventrículo derecho. El resto de los estudios ecocardiográficos fueron normales, incluidos los otros 4 casos con manifestaciones cardiacas.

Galetta et al. 2005 [40] comparan los parámetros ecocardiográficos estándar de 24 pacientes FSHD con 24 controles sanos, no observan diferencias significativas entre ambos grupos en el tamaño de las cavidades cardíacas ni encuentran alteraciones en el movimiento de la pared del ventrículo izquierdo. Sin embargo, utilizando la técnica de variaciones sistólicas-diastólicas de la señal de retrodispersión integrada “systo-diastolic variations of integrated backscatter signal (CV-IBS)” que evalúa las propiedades funcionales del miocardio en la ecografía, observaron que los pacientes con FSHD tenían valores menores (CV-IBS) estadísticamente significativo (P<0,001) en comparación con el grupo control sano. Estos valores fueron significativos a nivel del tabique y de la pared posterior del ventrículo izquierdo. Sugieren una posible enfermedad miocárdica subclínica en pacientes FSHD sin síntomas y con una función ventricular izquierda normal en la ecografía estándar. Esta aseveración es duramente criticada en una carta al editor, por Finsterer y Stöllberger 2006 [53].

Trevisan et al. 2006 [7] de 83 pacientes con FSHD, realizan ecocardiografía a 43 pacientes asintomáticos y a 10 con síntomas (palpitaciones diurnas o nocturnas, episodios sincopales o dolor torácico retroesternal tipo angina). De los 43 pacientes asintomáticos y sin factores de riesgo cardiovascular, las ecografías fueron normales, a excepción de 7 casos en que se detectó leve prolapso de la válvula mitral en 4 e insuficiencia mitral muy leve en 3. De los 10 estudios en pacientes con síntomas cardiacos 2 mostraron prolapso de la válvula mitral, el resto de los parámetros de la ecocardiografía fueron normales en todos.

Labombarda et al. 2017 [29] estudia a 56 pacientes con FSHD con un seguimiento medio de 7,2 años (rango 2–27 años). El ecocardiograma fue normal en 51 pacientes (92%), incluidos 23 pacientes con anomalías menores en el ECG. Se observó hipertrofia ventricular izquierda moderada en un contexto de hipertensión arterial en 4 (7%) y solo 1 paciente (1,8%) presentó disfunción ventricular izquierda moderada con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 48%.

Çağlıyan et al. 2018 [31] comparan 14 pacientes con FSHD con un grupo control de 14 sujetos sano, los parámetros ecocardiográficos fueron normales y similares en ambos grupos. La función diastólica y sistólica tampoco mostró diferencias significativas entre ambos grupos.

Ducharme-Smith et al. 2021 [17] estudian a 104 pacientes con FSHD, realizan electrocardiograma a 53 e informa de alteraciones ecocardiográficas consistentes en algún grado de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida en 4 pacientes (8%), enfermedad valvular en 13 (25%), regurgitación aórtica en 2 pacientes (4%), estenosis aórtica en 3 (6%) válvula aórtica bicúspide 1 (2%), regurgitación tricúspide en 3 (6%). El prolapso de la válvula mitral estuvo presente en 5 pacientes (9%).

Ecocardiografía de los casos con miocardiopatía FSHD.

Topaloğlu et al. 1990 [28] describen el caso de un niño de 12 años con una miocardiopatía hipertrófica, que inició clínica de FSHD a los 6 años. El diagnóstico se realizó mediante biopsia endomiocárdica del tabique del ventrículo derecho durante el cateterismo. El examen histológico muestra un desorden significativo de las miofibras y una fibrosis intersticial leve indicativo de miocardiopatía hipertrófica (MCH). La ecocardiografía evidencia una disminución ligera del movimiento de la pared ventricular posterior.

Berlit et al. 1991 [34] describen 4 pacientes con FSHD y síntomas cardiacos e informan de 2 casos con miocardiopatía hipertrófica asimétrica y 1 caso de miocardiopatía dilatativa latente.
Shigeto et al. 2002 [38] publican un caso de un varón de 47 años con disfunción sinusal. Los hallazgos del ecocardiograma consistieron en sobrecarga tanto de la aurícula derecha como del ventrículo derecho.

Finsterer et al. 2005 [45] informan de un caso de miocardiopatía en un varón de 50 años. La ecocardiografía reveló aurículas y ventrículos de tamaño y contractilidad normal, pero con un engrosamiento del ventrículo izquierdo, en particular de la pared posterior y del tabique interventricular.

Emmrich et al. 2005 [36] describen el caso de una mujer de 71 años con insuficiencia cardíaca progresiva, fallecida de embolismo pulmonar. La autopsia muestra hipertrofia cardiaca, con volumen global de la masa del músculo cardiaco normal. El ecocardiograma al ingreso mostraba cavidades cardíacas de tamaño normal (AI 24 mm, LVED 36 mm) con una función ventricular izquierda normal (fracción de eyección FE del 75%), hipertensión pulmonar (PAP 65 mm Hg) e insuficiencia tricúspide grado II. Tuvo un curso progresivo con evolución a un corazón derecho ligeramente aumentado de tamaño y descenso de la FE a 61%. Cuatro meses después, la ecocardiografía reveló un leve aumento del tamaño del ventrículo izquierdo con una fracción de eyección severamente reducida del 20% Salvo una insuficiencia tricúspide grado II-III, las válvulas no presentaban alteraciones morfológicas.

Tsuji et al. 2009 [48] informan de un paciente de 44 años con una miocardiopatía hipertrófica diagnosticada mediante biopsia. La ecocardiografía muestra dilatación leve del ventrículo izquierdo con mala contractilidad en ausencia de engrosamiento miocárdico y una fracción de eyección del 33%. Es seguido durante 6 años y la función cardíaca se mantuvo sin cambios.
Finsterer et al. 2014 [9] observan en un varón de 39 años un síndrome de preexcitación ventricular con un leve engrosamiento concéntrico del miocardio en la ecocardiografía, que interpretan como miocardiopatía hipertrófica de FSHD.

Morimoto et al. 2020 [54] informan de un varón de 59 años con clínica de FSHD desde los 12. El paciente presenta factores de riesgo cardiovascular. A la edad de 40 años inicia enfermedad pulmonar con defecto ventilatorio restrictivo. A los 59 años desarrolla insuficiencia cardiaca congestiva. El ECG mostró ritmo sinusal regular con signos de hipertrofia ventricular izquierda. La ecografía evidenció hipocinesia ventricular izquierda difusa, engrosamiento del septo ventricular, derrame pericárdico y fracción de eyección disminuida (FEVI 30%). Al tener el paciente varios factores de riesgos cardiovasculares, como hipertensión, obesidad y apnea del sueño, se puede considerar que su insuficiencia cardíaca pueda estar causada por factores distintos a la FSHD.

Gammagrafía cardíaca mediante la topografía computerizada por emisión de fotón único (SPECT)

La tomografía computarizada por emisión de fotón único con talio-201 (SPECT Tl -201) es un método no invasivo sensible y eficiente para detectar defectos cardíacos y/o disfunciones del corazón. En FSHD La gammagrafía miocárdica (SPECT Tl -201) reveló una reducción en la absorción de talio-201 en pacientes con FSHD debido probablemente a la fibrosis miocárdica.
Yamamoto et al. 1988 [52] estudian a 7 pacientes con FSHD mediante tomografía computarizada por emisión de fotón único con talio-201 (SPECT Tl -201) e informan de un defecto en la captación de talio-201 en 5 de ellos. La localización fue apical, antero septal, inferior y posterior, Sugirieren que esta reducción de la captación de talio-201 se debe a fibrosis focal miocárdica del ventrículo.

Faustmann et al. 1996 [51] estudian mediante tomografía computarizada por emisión de fotón único con talio-201 (SPECT Tl -201) a 15 sujetos de una misma familia. Informan de captación reducida de Tl-201 solo en los tres sujetos afectados de FSHD. El SPECT Tl -201 se realizó en reposo y bajo estrés farmacológico, con dobutamina. Ninguno de ellos tenía factores de riesgo cardiovascular, antecedentes cardiológicos o síntomas de enfermedad arterial coronaria. Solo los tres miembros de la familia afectados con FSHD, identificados mediante las pruebas genéticas, mostraron una captación cardíaca reducida en la SPECT de TI-201 inducida de por el estrés. Sugieren que las anomalías en la captación detectadas mediante T1-201-SPECT en FSHD reflejan cambios en el miocardio, probablemente debidos a la fibrosis cardiaca en este tipo de enfermedad [26]. Los pacientes con hallazgos patológicos en T1-201-SPECT cardiaco fueron todos clínicamente asintomáticos [52].

Nuevas técnicas para el estudio del corazón.

– Ecocardiografía speckle-tracking bidimensional

La ecocardiografía speckle-tracking bidimensional (STE-2D), es una nueva técnica cuantitativa que estima con precisión la función miocárdica. La técnica mide la deformación del tejido miocárdico, evaluada a partir de la imagen de la ecocardiográfica bidimensional. Los parámetros que suelen ser calculados son el strain total longitudinal, radial y circunferencial, cuyos valores medios son (–21,5% ± 2,0%), (40,1 ± 11,8%) y (–22,2 ± 3,4%), respectivamente [53]. De estos parámetros, el strain longitudinal global (SLG) es efectivo para cuantificar la función ventricular izquierda, es un marcador más sensible que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) detecta con precisión alteraciones de la función sistólica del ventrículo izquierdo [18, 53]. La ecografía strain se está aplicando al estudio miocárdico en pacientes con FSHD [16, 18].

Un estudio reciente de Işık et al. 2022 [18] comparan los parámetros de tensión miocárdica mediante ecocardiografía speckle-tracking bidimensional en 35 pacientes con FSHD frente a 54 sujetos de control. El estudio concluye que no hubo diferencias significativas en los parámetros estudiados en la ecocardiografía speckle- tracking bidimensional entre el grupo FSHD y el grupo control, salvo strain circunferencial global del ventrículo izquierdo (LV-GCS), que fue menor en el grupo FSHD. Los valores (GCS) del ventrículo izquierdo fue significativamente menor en el grupo con FSHD [−20,3 (−22,0; −19,0)] que en el grupo control [−21,6 (−22,5; −20,0); p = 0,020]. El resto de los parámetros 2D-STE fueron similares en ambos grupos.

Blaszczyk et al. 2021 [16] encuentra un descenso en el strain longitudinal global (SLG) en pacientes con FSHD1. Este descenso se hace más significativo durante el seguimiento. Es más evidente la progresión si se excluyen a los pacientes que presentan realce tardío de gadolinio (LGE +) en la resonancia magnética cardiovascular (RMC). Así, el valor (SLG) de inicio en los pacientes sin realce tardío de gadolinio (LGE -) es de
(-18,3 ± 1 %) frente a (-16,4±1%, p<0,01) al final del seguimiento.

– Resonancia Magnética Cardiovascular (RMC).

La resonancia magnética cardiovascular (RMC) utiliza imágenes por resonancia magnética (RM) para la evaluación anatómica y funcional del corazón y tiene un papel clave en el diagnóstico de las enfermedades cardiovasculares, incluida las miocardiopatías.

La introducción la resonancia magnética cardiovascular (RMC) en el estudio del daño del tejido miocárdico en pacientes con FSHD, ha podido detectar afectación cardíaca subclínica en pacientes con FSHD1, clínicamente asintomáticos y en ausencia de anomalías funcionales en la ecocardiografía, con función sistólica del VI conservada y facción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) normal [15,16].

Blaszczyk et al. 2019 [15] estudian a 52 pacientes FSHD1 asintomáticos y con función ventricular normal y los comparan con 29 sujetos sanos de control. Encuentran cambios en la RMC en el tejido miocárdico en el grupo de FSHD1, tipo fibrosis focal (realce tardío con gadolinio LGE+) en 13 pacientes (25 %) e infiltración grasa focal en 7 pacientes (13 %); 3 pacientes tenían evidencia tanto de fibrosis focal como de infiltración de grasa. Los 29 sujetos sanos de control, ninguno presento fibrosis o infiltración grasa.

Blaszczyk et al. 2021 [16] realizan un seguimiento de 2 años (2,0 ± 0,1 años) a 40 pacientes del estudio anterior [15] y verifican que la incidencia de cambios en el tejido miocárdico (fibrosis focal e infiltración de grasa) se incrementó durante el seguimiento. Se detectó nueva fibrosis focal en 2 de los 40 pacientes durante el seguimiento (pasando en total de 13 iniciales a 15) y también se observó un aumento cuantitativo de la fibrosis focal en el resto. La infiltración focal de grasa apareció en 5 nuevos pacientes (pasando en total de 7 iniciales a 12).

El patrón de la fibrosis focal fue de tipo no isquémico, con una distribución intramural (10 pacientes) y subepicárdica (3 pacientes) y con localización más frecuente en el segmento basal inferolateral e inferoseptal interventricular. La infiltración grasa focal intramiocárdica se localizó en la parte apical del tabique interventricular, mientras que en esta región nunca se observó fibrosis focal. En un paciente, la infiltración grasa se encontró en la pared inferior del tabique [15,16].

Durante el período de seguimiento, la FEVI y el volumen de ambos ventrículos se mantuvo dentro del rango normal, si bien, se apreció un empeoramiento de las funciones del ventrículo izquierdo y derecho. Además, observamos un aumento del tamaño auricular que fue más evidente en pacientes con arritmias supraventriculares conocidas. También, se observó en la ecocardiografía speckle-tracking bidimensional (STE-2D) un descenso en los valores del strain longitudinal global (SLG) en los pacientes con FSHD1, que se hace más significativo durante el seguimiento [16].

Los cambios detectados en el tejido miocárdico mediante la RMC en pacientes con FSHD1 concuerdan con la descripción de fibrosis miocárdica e infiltraciones grasas focales en biopsias o autopsias de pacientes FSHD publicadas anteriormente y sugieren que existe una posible relación entre las arritmias, los defectos en la conducción y el daño del tejido miocárdico mediado por la fibrosis focal y la infiltración de grasa [16].

Recomendaciones de estudio y seguimiento cardiológico en pacientes FSHD.

La recomendación más aceptada actualmente es la expresada en la guía de la Academia Americana de Neurología (AAN) para FSHD publicada en 2015, que establece que las pruebas electrocardiográficas/ecocardiográficas de rutina son innecesaria en pacientes asintomáticos. Los pacientes con FSHD deben ser remitidos para una evaluación cardíaca si desarrollan signos o síntomas de enfermedad cardíaca (p. ej., falta de dificultad para respirar, dolor torácico, palpitaciones). El examen cardíaco rutinario no es esencial en ausencia de signos o síntomas cardíacos [27]. El seguimiento de los pacientes con FSHD sin síntomas cardiacos requieren el mismo seguimiento que los individuos de la población general [13, 48].

Otros autores recomiendan una primera evaluación cardiológica en el momento del diagnóstico de FSHD y si este es normal, no hacer seguimiento. Solo precisarían seguimiento en los casos que se detecte alguna alteración en el primer estudio o si se presentan síntomas o signos de afectación cardiaca [29]. También se recomienda una supervisión cardíaca en todos los pacientes con FSHD antes y durante los procedimientos que requieran cirugía y anestesia [51].

Por último, hay autores que creen que se debe realizar un seguimiento cuidadoso de todos los pacientes con FSHD y subraya la necesidad de realizar pruebas ECG o ecocardiográficas de rutina, incluso en pacientes asintomáticos, con el fin de identificar el desarrollo temprano de afectación cardiaca y prevenir los riesgos potenciales de eventos cardíacos adicionales, incluso en ausencia de síntomas [16, 17, 19].

Conclusiones.

Los pacientes con FSHD, a diferencia de otras distrofias musculares, generalmente no sufren síntomas cardíacos significativos. Las alteraciones cardiacas encontradas en FSHD son poco frecuentes, principalmente anomalías menores y habitualmente benignas, que se manifiesta por anomalías en el electrocardiograma (ECG) como boqueo incompleto de rama derecha del haz de His (BIRD) y arritmias clínicamente asintomáticas. Las manifestaciones graves son raras y se expresan como arritmias sintomáticas y miocardiopatía hipertrófica. La afectación estructural del músculo cardiaco (miocardiopatía) en la FSHD se considera poco prevalente. El prolapso de la válvula mitral es más prevalente que en la población general.

Los numerosos estudios ecocardiográficos realizados, excluyendo los pacientes con miocardiopatía estructural, son normales y únicamente se ha detectado una mayor prevalencia de prolapso de la válvula mitral.

La disfunción del sistema autónomo cardiovascular, con ligero aumento de la actividad simpática y una disminución en la actividad parasimpática, puede estar presente en pacientes con niveles bajos de actividad física por movilidad limitada. Por lo tanto, los pacientes con FSHD pueden beneficiarse del ejercicio físico para optimizar el estado funcional cardiovascular. Se recomienda pautas de actividad físicas adaptadas a las condiciones particulares de la debilidad de cada paciente. El ejercicio aeróbico en la FSHD es seguro y beneficioso.

La lesión primaria miocárdica en FSHD es una fibrosis focal e infiltración grasa, que se ha observado mediante los estudios histológicos y la resonancia magnética cardiovascular (RMC). Se sugiere que esta lesión es la causa de los trastornos en la conducción, las arritmias y la miocardiopatía hipertrófica.

La presencia de anomalías cardíacas no se puede predecir a partir del fenotipo ni del genotipo. No se ha observado una correlación clara entre la gravedad de la debilidad muscular o el tamaño de la deleción del fragmento EcoRI 4q35 y la presencia de alteraciones cardíacas.

Con la evidencia actual, el examen cardíaco no es esencial en ausencia de signos o síntomas cardíacos. No se recomienda realizar pruebas electrocardiográficas y ecocardiográficas de rutina a los pacientes FSHD asintomáticos. Los pacientes con FSHD que presenten signos o síntomas de enfermedad cardíaca (p. ej., dificultad para respirar, dolor torácico, palpitaciones, desmayo) deben ser remitidos al cardiólogo para evaluación y seguimiento cardiológico. Se recomienda una valoración cardiológica en todos los pacientes con FSHD antes de los procedimientos que requieran cirugía y anestesia. Estas recomendaciones pueden variar en el futuro de confirmarse los hallazgos de los recientes estudios que utilizan las nuevas técnicas diagnósticas.

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Antonio Vaquero MD PhD médico Especialista en Neurología y Medicina del Trabajo. Miembro del Grupo Sanitario FSHD-SPAIN